Услуги на дому, в педиатрии

УСЛУГИ НА ДОМУ, В ПЕДИАТРИИ

Вы уже обращались к нам?*:

Обязательное поле

ФИО родителя*:

Обязательное поле

ФИО ребёнка*:

Обязательное поле

Дата рождения ребёнка*:

Обязательное поле

Паспортные данные родителя*:

Обязательное поле

Данные свидетельства о рождении ребёнка (серия, номер, дата выдачи, каким органом выдано)*:

Обязательное поле

Контактный телефон*:

Обязательное поле

Адрес по прописке ребёнка, если ещё не прописан, то адрес планируемой прописки*:

Значение является обязательным.

Адрес, куда необходимо подъехать доктору или медсестре*:

Значение является обязательным.

Адрес эл.почты для получения результатов лабораторных исследований*:

Обязательное поле

Специалист*:

Обязательное поле

Медсестра для забора анализов*:

Обязательное поле

Комментарии(при выборе услуги вызов медсестры на дом , писать в комментарии перечень необходимых анализов ,пример: общий анализ крови , общий анализ мочи и тд.):

Введите символы с рисунка*:

ПОДСКАЗКА

"- Я согласен (согласна) на обработку моих личных данных"
Пожалуйста установите отметку о согласии в этой форме.