Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Осложненное течение грыжи

 Сопряжено с вероятностью развития катарального, эрозивного или язвенного рефлюкс-эзофагита; пептической язвы пищевода; пищеводного или желудочного кровотечения; рубцового стенозирования пищевода; перфорации пищевода; ущемления грыжи, рефлекторной стенокардии. При длительном течении эзофагита повышается вероятность развития рака пищевода.

Причины

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. Приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. Факторами, увеличивающими риск развития грыжи служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления: хронические запоры, неукротимая рвота, метеоризм, асцит, тяжелый физический труд, одномоментный подъем тяжелого груза, резкие наклоны, тупая травма живота, тяжелая степень ожирения.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяют на:

• скользящие,
• параэзофагеальные,
• смешанные.

Объем и уровень возвышения над диафрагмой смещаемых участков позволяет разделять их на:

• кардиальные - сквозь пищеводное отверстие диафрагмы проскальзывает только кардиальный сфинктер, отделяющий пищевод от желудка (95% случаев);
• кардиофундальные - характеризуются свободным перемещением верхнего отдела желудка;
• субтотальные и тотально-желудочные - над уровнем диафрагмы оказывается либо большая часть желудка, либо все его тело.

Клинические проявления

Небольшая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы обычно не вызывает проблем, но при увеличении её размеров появляются изжога, боли, отрыжка воздухом, нередко отмечаются загрудинные боли (некоронарная кардиалгия), которые могут приниматься за стенокардию или инфаркт миокарда. Боли появляются преимущественно после еды, физической нагрузки, при метеоризме, кашле, в положении лежа; уменьшение или исчезновение болей после отрыжки, глубокого вдоха, рвоты, смены положения тела, приема воды; усиление болей при наклоне вперед. В случае ущемления грыжевого мешка возникают интенсивные схваткообразные боли за грудиной с иррадиацией между лопатками, тошнота, рвота с кровью, цианоз, одышка, тахикардия, гипотония. Патогномоничным проявлением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы служит дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка по пищеводу. Дисфагия при грыже пищеводного отверстия диафрагмы чаще сопровождает прием полужидкой или жидкой пищи, слишком холодной или горячей воды; развивается при поспешной еде или психотравмирующих факторах.

Диагностика

Обычно грыжи пищеводного отверстия диафрагмы впервые выявляются при проведении рентгенографии органов грудной клетки, рентгенографии пищевода и желудка либо в ходе эндоскопического обследования (эзофагоскопии, гастроскопии). Рентгенологическими признаками грыжи пищеводного отверстия диафрагмы служат: высокое расположение пищеводного сфинктера, нахождение кардии над диафрагмой, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода, расширение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, задержка бариевой взвеси в грыже и др. В ходе эндоскопии, как правило, определяется смещение пищеводно-желудочной линии выше диафрагмы, признаки эзофагита и гастрита, эрозии и язвы слизистой.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

 Операция при диафрагмальной грыже заключается в низведении желудка в брюшную полость и восстановлении отверстия в диафрагме сеткой различными методиками: с ушиванием грыжевых ворот и укреплением пищеводно-диафрагмальной связки (пластика диафрагмальной грыжи, крурорафия), с фиксацией желудка (гастропексия), с восстановлением острого угла между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода.

Операции выполняют открытым и эндовидиохирургическими доступами.