Минздрава России
Федеральное государственное бюджетное учреждение«Национальный медицинский исследовательский центр
акушерства, гинекологии и перинатологии
имени академика В.И. Кулакова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Родоразрешение в Центре при врастании плаценты
Родоразрешение в Центре при врастании плаценты
ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России располагает всеми необходимыми ресурсами для оказания помощи пациенткам с врастанием плаценты любой степени тяжести. В Центре принят органосохраняющий подход: бережное кесарево сечение с последующей реконструкцией поражённого участка матки, направленной на сохранение нормальной анатомии и репродуктивной функции.
Операция выполняется мультидисциплинарной командой в составе акушера-гинеколога, хирурга, уролога, анестезиолога-реаниматолога и трансфузиолога. Кровосбережение обеспечивается комплексом современных хирургических и анестезиологических технологий, включая интраоперационную аутогемотрансфузию (возврат собственных эритроцитов пациентки). В арсенале Центра освоена методика РЭБОА (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) — эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты, применяемая в исключительных случаях при наиболее высоком риске массивной кровопотери. Анестезиологическое обеспечение учитывает специфику вмешательства и при необходимости включает весь спектр методов трансфузионной терапии.
Новорождённые, появившиеся на свет раньше срока, получают помощь в современном отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых, оснащённом в соответствии с мировыми стандартами.
Накопленный с 2014 года опыт позволил более 1200 женщинам из всех регионов России сохранить репродуктивную функцию, что даёт нам основания уверенно браться за ведение и родоразрешение пациенток с врастанием плаценты любой степени тяжести.
Фотогалерея «Работа в операционной»
Врастание плаценты (placenta accreta spectrum)
Врастание плаценты (placenta accreta spectrum, PAS) — патологическое состояние, при котором ткань плаценты избыточно прорастает в стенку матки или за её пределы. За последние десятилетия частота этой патологии значительно возросла: если в 1970-х годах она составляла около 1 случая на 4000 родов, то в настоящее время — от 1:272 до 1:533. Рост заболеваемости напрямую связан с увеличением частоты кесаревых сечений. PAS является ведущей причиной акушерских гистерэктомий в мире (до 38% случаев) и обусловливает до 7% материнской смертности.
Главным фактором риска служит рубец на матке после кесарева сечения, особенно при низком расположении или предлежании плаценты. Вероятность врастания в этом сочетании нарастает по мере увеличения числа предшествующих операций: при одном кесаревом сечении она составляет около 3%, при двух — 11%, при трёх — 40%, при четырёх и более — свыше 60%. Дополнительными факторами риска являются: передняя локализация низкорасположенной или предлежащей плаценты, беременность в нише рубца, поздний репродуктивный возраст.
В основе патогенеза лежит неполноценность децидуального слоя эндометрия в зоне рубца: изменённая ткань не обеспечивает нормального барьера для инвазии трофобласта, в результате чего плацента внедряется глубже, чем в норме.
Классификация
Согласно классификации FIGO, принятой в клинических рекомендациях Минздрава России 2023 года, выделяют следующие степени врастания:
- Степень 1 (placenta accreta/adherenta) — плацента плотно прикреплена к миометрию без его прорастания;
- Степень 2 (placenta increta) — инвазия в миометрий;
- Степень 3a (placenta percreta) — прорастание до серозного покрова матки;
- Степень 3b — инвазия в мочевой пузырь;
- Степень 3c — распространение на параметрий и/или соседние органы.
Степень инвазии определяет объём и сложность хирургического вмешательства, поэтому уточнение диагноза до родоразрешения имеет принципиальное значение.
Клинические проявления
Врастание плаценты, как правило, не имеет специфических симптомов во время беременности и выявляется преимущественно при инструментальном обследовании. В тех случаях, когда диагноз не был установлен до родов, патологию обнаруживают интраоперационно или при невозможности отделения последа в третьем периоде родов.
Диагностика
Основной метод скрининга — ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием (чувствительность 90,7%, специфичность 96,9%). Всем женщинам с рубцом на матке рекомендуется целенаправленная оценка локализации и характера прикрепления плаценты в рамках первого и второго пренатальных скринингов, а при выявлении факторов риска — дополнительные исследования в 28–30 и 32–34 недели.
Уже в I триместре возможно выявление настораживающих признаков: низкая имплантация плодного яйца вблизи рубца, истончение миометрия, ранние лакунарные изменения. Во II–III триместрах к характерным ультразвуковым признакам относятся плацентарные лакуны, исчезновение ретроплацентарной гипоэхогенной зоны, нарушение целостности серозной оболочки матки или стенки мочевого пузыря, патологический кровоток при допплерометрии.
При неудовлетворительной визуализации, задней локализации плаценты или подозрении на глубокое прорастание (степень 3a–3c) проводится магнитно-резонансная томография — безопасный для матери и плода метод уточняющей диагностики. Чувствительность МРТ при различных степенях инвазии составляет 86,5–100%, специфичность — 96,8–98,8%.
Родоразрешение
Своевременное плановое родоразрешение является ключевым условием благоприятного исхода. Согласно действующим клиническим рекомендациям Минздрава России 2023 года и международным руководствам, оптимальный срок составляет 34–36+6 недель беременности и определяется индивидуально с учётом степени инвазии, акушерской ситуации и состояния пациентки. Пролонгирование беременности до более поздних сроков сопряжено с повышенным риском неконтролируемого кровотечения, отслойки плаценты и острой гипоксии плода.
Доказано, что плановое родоразрешение ассоциировано с достоверно меньшей кровопотерей по сравнению с экстренным (p=0,0002), а ведение пациенток в специализированных центрах мультидисциплинарной командой снижает частоту урологических осложнений в 3 раза, хирургических осложнений — в 2,5 раза, потребность в гемотрансфузии — в 2,4 раза, риск гистерэктомии — в 4,5 раза.
Новости центра
