Реконструкция мочеиспускательного канала (кожная, буккальная уретропластика)

Резекция и анастомотическая пластика – лучшая техника одномоментной коррекции коротких стриктур (не более 2–2,5 см) в бульбозном и мембранозном отделах уретры. Но она не рекомендуется при пенильных стриктурах, так как приводит к существенному укорочению и деформации полового члена.

Заместительная пластика. Из самого названия становится понятным основной принцип операции – реконструкция тканей мочеиспускательного канала дополнительным пластическим материалом.

В отечественной и зарубежной литературе описано множество разнообразных способов реконструкции протяженных дефектов уретры с использованием методики заместительной пластики с помощью васкуляризированных аутолоскутов или трансплантатов. Основным, широко используемым, аутолоскутом служит пенильная кожа. Кожа мошонки не рекомендуется к использованию из-за наличия множества волосяных фолликулов, доставляющих в дальнейшем дополнительные проблемы. В качестве трансплантатов в разное время предлагалось использование различных пластических материалов, таких как экстрагенитальная кожа, кожа задней поверхности ушных раковин, влагалищная оболочка яичка, слизистая оболочка мочевого пузыря, аутовена. Очевидно, что каждая используемая в качестве трансплантата ткань обладает не только различными морфологическими признаками, но и недостатками, сопряженными с риском развития осложнений и рецидива стриктуры. Кроме того, технические особенности забора трансплантатов могут привести к нарушению в той или иной степени функции донорской области и органа. Применение различных гетерологических материалов в подавляющем числе наблюдений сопровождалось неудовлетворительными отдаленными результатами и не рекомендуется к использованию. С другой стороны, недавно получены первые успешные и весьма перспективные результаты пластики уретры с помощью рассасывающихся коллагеновых матриц, обогащенных аутофибробластами, обеспечивающих регенерацию собственной ткани уретры.

Буккальная уретропластика

В последние два 10-летия особое внимание специалистов уделяется применению в качестве аутотрансплантата слизистой оболочки ротовой полости (щек, губ и языка).

На основании результатов многочисленных экспериментальных исследований и обобщения клинического опыта коррекции стриктур уретры, гипоспадий и эписпадий у детей и взрослых было доказано, что слизистая оболочка ротовой полости в настоящее время является предпочтительным материалом для заместительной пластики уретры. В связи с тем, что забор слизистой технически легче осуществим со стороны щеки и сопровождается меньшим риском развития осложнений, чаще используется именно эта донорская зона, что и обусловило название методики – буккальная уретропластика.

Преимущества использования буккальной слизистой:

• слизистая щеки (многослойный плоский эпителий) по строению схожа с эпителием пенильной и головчатой уретры (многослойный цилиндрический эпителий);
• она устойчива к растяжению и разрыву за счет большого количества соединительнотканных связей между lamina propria и эпителием слизистой;
• имеет благоприятные иммунологические свойства, резистентность к инфекциям;
• постоянная доступность, легкость забора лоскута. Основные показания к проведению буккальной уретропластики:
• протяженная (свыше 2 см) стриктура и облитерация бульбозной уретры;
• стриктура и облитерация пенильной и головчатой уретры;
• склеротический баланит;
• состояния после предшествующих неудачных пластик уретры.

Проведение буккальной уретропластики целесообразно, когда имеется необходимость продольного замещения полуокружности уретральной трубки на протяжении, как правило, свыше 2 см. Формирование стенки мочеиспускательного канала производится за счет фиксации трансплантата по принципу «слизистой внутрь просвета» на предварительно подготовленную уретральную площадку или непосредственно на стенки рассеченного мочеиспускательного канала в соответствии с проводимой методикой. Выбор методики операции осуществляется индивидуально, в зависимости от этиологии, протяженности и локализации патологического участка в уретре, перенесенных ранее хирургических вмешательств в зоне операции, тяжести спонгиофиброза и определяется опытом хирурга-уролога.

Основные методики заместительной буккальной уретропластики

• Пластика «накладкой» трансплантата (onlay graft): – дорсальная фиксация; – вентральная фиксация; – латеральная фиксация.
• Пластика дорсальной «вставкой» трансплантата (inlay graft).
• Анастомотическая увеличивающая пластика (roof-strip).
• Комбинированная пластика: – дорсальная вставка + вентральная накладка буккальных трансплантатов; – дорсальная накладка буккального трансплантата + вентральная накладка пенильного кожного лоскута.
• Двухэтапная уретропластика.

Двухэтапное оперативное лечение с использованием слизистой щеки показано больным со стриктурой, осложненной тяжелым периуретральным фиброзом и недостатком пластического материала в зоне хирургического вмешательства. Принципом 1-го этапа операции является формирование уретральной площадки и трансплантация на нее слизистой после иссечения пораженного сегмента уретры. Через 4–6 месяцев производится 2-й этап – тубуляризация уретры.

Одномоментная пластика протяженного дефекта уретры тубуляризированным буккальным трансплантатом не рекомендуется к выполнению в связи с отрицательным в большинстве случаев прогнозом результата операции.

Пенильная уретра

При поражении пенильной и головчатой части уретры рекомендована уретропластика дорсальной накладкой или вставкой буккального трансплантата. Дело в том, что вследствие относительного недостатка тканей, покрывающих пенильную уретру, и меньшего объема спонгиозного тела возможность приживления вентрально размещенного буккального трансплантата очень мала. При пластике гландулярной уретры высок риск суживания наружного отверстия уретры при ушивании разведенных «крыльев» головки, что может привести к меатостенозу, образованию свищей и рецидиву стриктуры. У больных с ксеротическим баланитом (lichen sclerosus), как правило, основной техникой хирургического лечения является двухэтапная буккальная уретропластика. Внутренняя уретротомия и коррекция пенильным кожным лоскутом противопоказаны при этом заболевании, так как риск рецидива заболевания снижается только при использовании экстрагенитального пластического материала.

Бульбозная уретра

Общепризнанным «золотым стандартом» лечения первичной короткой стриктуры бульбозной уретры (до 2 см) являются рассечение, спатуляция концов уретры и анастомоз «конец в конец». Рекомендуемым методом лечения стриктуры более 2 см с умеренно выраженным спонгиофиброaзом (не более 2 мм) считается продольная стриктуротомия и пластика дорсальным или вентральным буккальным трансплантатом. Доказанная эффективность метода 90–95%.

Суть пластики заключается в выполнении стриктуротомии уретры с последующей реконструкцией задней стенки буккальной слизистой (при дорсальной методике) и ее фиксированием абсорбируемыми швами и/или с помощью фибринового клея к кавернозным телам по всей поверхности. Вентральная пластика буккальной слизистой была внедрена как альтернатива использованию трубчатых кожных лоскутов. Технически вентральная фиксация трансплантата выполняется легче, чем дорсальная, однако она содержит в себе некоторые специальные приемы, которые следует выполнять в ходе реконструкции.

В тех случаях, когда использование только одного трансплантата (вентрального или дорсального) не позволит реконструировать необходимый просвет бульбозной уретры, рекомендуется комбинированное применение дорсальной вставки и вентральной накладки слизистой. В случае непротяженной облитерации бульбозной уретры и при затруднении в наложении концевого анастомоза без натяжения после резекции окклюзированного участка показана увеличивающая заместительная уретропластика с анастомозированием краев по вентральной полуокружности, а боковых стенок – по краям дорсально фиксированного буккального трансплантата.

При облитерации протяженного сегмента мочеиспускательного канала показана заместительная пластика васкуляризированным циркулярным кожным аутолоскутом или двухстадийная уретропластика с использованием расщепленного кожного или буккального трансплантата. В последнем случае на кавернозных телах производят формирование уретральной площадки из буккальной слизистой и временной промежностной уретростомы с последующей тубуляризацией неоуретры через 4–5 месяцев.

Технические особенности буккальной уретропластики при гипоспадии

Основное отличие гипоспадии от стриктуры мочеиспускательного канала – в отсутствии у первой спонгиозного тела, что затрудняет адаптацию пластического материала для формирования уретры. Основными источниками ткани для уретропластики при гипоспадии также служат пенильная кожа и буккальная слизистая, которые используются либо изолированно, либо в комбинации друг с другом.

При сложных формах заболевания, а также для коррекции осложнений, возникших после неудачных первичных пластик, существует множество методик, включающих как одностадийные операции, так и двухстадийные, и выбор техники операции в каждом конкретном случае решается индивидуально в соответствии с опытом и предпочтениями хирурга. При этом двухстадийная буккальная уретропластика считается методикой выбора.

Осложнения уретропластики

К типичным осложнениям пластики уретры относятся: рецидив стриктуры, сужение анастомоза, меатостеноз, свищи, деформация полового члена, дивертикул, недержание мочи, эректильная дисфункция. Данные осложнения могут встречаться как изолированно, так и в комбинации друг с другом.

В заключение возникает вопрос, какой материал все-таки лучше использовать для заместительной пластики уретры – пенильную кожу или слизистую оболочку щеки? По данным разных авторов, при сравнении ближайших и отдаленных результатов после реконструкции бульбозной уретры пенильной кожей или буккальной слизистой в гомогенных сериях было отмечено выздоровление в 66–71% и 85–87% случаев соответственно при наблюдении за период 80–140 месяцев после операции. Другими словами, приоритет остается все-таки за буккальной слизистой.