Гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП) у глубоконедоношенных детей

Одной из патологий, усугубляющих тяжесть состояния глубоконедоношенных детей, является функционирование открытого артериального протока (ОАП) с шунтированием крови из аорты в легочную артерию, сопровождающееся переполнением сосудов малого круга кровообращения и обеднением большого круга.

Сердечно-сосудистая система после рождения

Сердечно-сосудистая система до рождения

До рождения, сердечно-сосудистая система плода устроена таким образом, чтобы обеспечивать кровоток без участия легких, которые на тот момент еще не открылись. Кровь насыщается кислородом в плаценте. Следовательно, крови нужно сразу перескочить из правых отделов сердца в левые, минуя легкие. Для этого существуют два пути: овальное окно  (небольшое отверстие в перегородками между правым и левым предсердиями) и артериальный проток.

В норме артериальный (Боталлов) проток функционирует у плода внутриутробно, осуществляя связь между легочной артерией и аортой, и закрывается в течение первых 24-48 часов жизни вне зависимости от гестационного возраста ребенка. Однако выраженная морфо-функциональная незрелость, нередко сопровождающаяся течением врожденной инфекции, могут быть причиной нарушения механизма закрытия  артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных.  Это состояние называется «открытый артериальный проток» и может влиять на циркуляцию крови в легких и других органах.

Гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП)

Случаи, при которых функционирование артериального протока сопровождается значительными (подтвержденными с помощью ЭХО-кардиографии) нарушениями гемодинамического статуса обозначаются как гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП).  Частота встречаемости гемодинамически значимого ОАП находится в обратной зависимости от гестационного возраста и составляет 10-20% у детей с массой тела от 1000г до 1500 г  и от 25, до 70% у новорожденных менее 1000г при рождении.

Клинические проявления ГЗФАП у  детей с ЭНМТ можно подразделить на два основных аспекта: снижение системного кровотока вследствие «обкрадывания» большого круга кровообращения и повышение кровенаполнения системы легочной артерии с развитием венозного полнокровия и нарастанием тяжести дыхательных расстройств, вплоть до потребности в проведении искусственной вентиляции легких.

Клинические признаки функционирования протока можно подразделить на ранние и  поздние:

• ранние (в первые 7 суток после рождения):  усугубление тяжести РДС, развитие ВЖК, легочное кровотечение в первые 48 часов жизни, плохое усвоение энтерального питания,  повышение риска развития некротизирующего энтероколита,  артериальная гипотензия, нарушение работы почек со снижением диуреза, появление эпизодов остановки дыхания – апноэ, неустойчивые («плавающие») показатели насыщения крови кислородом,  метаболические нарушения (метаболический или смешанный ацидоз, наличие систолического шума в  сердце.

• поздние: недостаточность кровообращения, повышение риска развития БЛД, повышение риска развития ретинопатии недоношенных, повышение риска развития перинатального органического поражения ЦНС -  перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ).

Лечение ГЗФАП

Лечение ГЗФАП основано на подавлении синтеза простагландинов - одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. В Российской Федерации зарегистрирован и разрешен к применению с вышеуказанной целью препарат ибупрофен для в/в введения. При раннем применении (в первые 3–4 дня жизни) в/в ведения ибупрофена у глубоко недоношенных детей (ГВ менее 34 недель) его эффективность достигает 75–80%. Через 48 часов после последнего введения проводится эхокардиографическое исследование и оценивается наличие артериального протока и его гемодинамическая значимость. При сохраняющемся ГЗФАП назначается второй курс в/в ведения ибупрофена. Если через 48 часов после окончания второго курса в/в ведения ибупрофена ГЗФАП сохраняется, рассматривается вопрос о кардиохирургическом вмешательстве с целью клипирования артериального протока.